土佐の日2012参加申し込みフォーム

必須は必須項目です。


【第一部シンポジウム】必須

※いずれかにチェックをお付け下さい。

御出席 御欠席

【第二部大懇親会】必須

※いずれかにチェックをお付け下さい。

御出席 御欠席

【INFからのご紹介ですか?】必須

※いずれかにチェックをお付け下さい。

はい いいえ

【団体名・会社名】

団体名・会社名:

ふりがな:

【参加者】必須

お名前:

ふりがな:

【所属部署】

【役職名】

【e-mail】必須

【電話番号】必須

【FAX番号】

【御住所】

郵便番号:

都道府県:

市町村以下の住所:

【備考欄】

※恐れ入りますが、振込手数料はお申込者様にてご負担ください。
※第一シンポジウムのみのご参加は無料です。
※今回、ご参加いただきます皆様のお名前を記入したパンフレットを制作させていただく予定です。

お問い合わせ:土佐の日実行委員会事務局(四国運輸(株)内)TEL088-845-1100 (担当:小川・中村)

土佐の日2012に戻る